Politique qualité – Sécurité des Soins

Politique Qualité et Sécurité des Soins

La Qualité et la Sécurité des soins sont une attente légitime des usagers et des professionnels qui participent également à l’efficience, à l’attractivité et au développement de notre établissement. Selon la Haute Autorité en Santé, les déterminants de la qualité et de la sécurité des soins se distinguent en 4 items :
• les ressources matérielles (architecture de l’établissement, plateaux techniques et services cliniques…) ;
• les ressources humaines (compétences, effectifs, stabilité des équipes…) ;
• l’organisation des équipes de soins (travail en équipe, approche centrée sur le patient, qualité de vie au travail…) ;
• la coopération des équipes de soins (au sein de l’établissement, du territoire…).

L’ambition du Centre Hospitalier de Denain est de proposer aux patients les meilleures prestations en termes de Qualité et de Sécurité des soins tout au long de leurs parcours de santé mais également de satisfaire les professionnels et les collaborateurs externes. Notre politique qualité mais surtout l’ensemble de notre démarche qualité place le patient au cœur de nos préoccupations afin de lui délivrer la prise en charge la plus efficiente dans des conditions d’accueil et de sécurité optimales et dans le respect de ses droits. Elle s’appuie sur les fondements de la certification dont l’un des axes majeurs est le patient « ACTEUR de son projet de soins ». La culture du résultat est mise en exergue à travers le recours aux nouveaux outils et à des mé- thodes d’évaluation plus proches du terrain : patients et parcours traceurs, les audits systèmes et les traceurs ciblés, visites de risques, escape game, simulation en santé.
La mise en œuvre de l’amélioration du service rendu au patient et de sa satisfaction sont au cœur de nos préoccupations avec la formalisation du Projet des Usagers mais aussi grâce au déploiement d’une méthodologie d’évaluation des pratiques professionnelles : l’expérience patient. La sécurité des biens et des personnes est également un axe fort de cette politique avec l’élaboration d’un plan pluriannuel de simulations lors de situations de crise. Ainsi, le Centre Hospitalier de Denain, engagé dans une démarche d’amélioration continue de la qualité depuis 1996, renouvelle sa détermination conformément aux orientations du projet d’établissement. L’amélioration continue de la qualité et de la sécurité de la prise en charge du patient est le sens même de l’engagement du centre hospitalier de Denain. La volonté de la Direction et de la
Commission médicale d’établissement est que cette démarche soit partagée par tous, à tous les niveaux et dans tous les secteurs. Pour cela, le Centre Hospitalier de Denain s’engage à communiquer cette politique à l’ensemble des professionnels de l’établissement. Cette politique se décline de manière opérationnelle dans le Programme d’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins. Ce dernier est porté par la sous-commission de la CME appelée commission qualité gestion des risques et validé par la CME et le Directoire.
Les pôles mettent en œuvre cette politique. Ils définissent leurs projets qualité polaire et déterminent leurs indicateurs de suivi dans le cadre des contrats de pôles.

Le projet d’établissement et la démarche de certification nous ont permis de déterminer 5 axes
majeurs :

1. INTÉGRATION DE LA QUALITÉ ET GESTION DES RISQUES DANS LA PRATIQUE QUOTIDIENNE
2. LES USAGERS DANS LA DÉMARCHE
3. LA SECURITE DES BIENS ET DES PERSONNES
4. LA DÉMARCHE TERRITORIALE DE QUALITE GESTION DES RISQUES
5. AMÉLIORATION DE L’EXPÉRIENCE PATIENT PAR LA QUALITE DE L’HÔTELLERIE EN SANTÉ EN COLLABORATION AVEC LES SERVICES TECHNIQUES ET LOGISTIQUES

Axe 1 :

INTÉGRATION DE LA QUALITÉ ET GESTION DES RISQUES DANS LA PRATIQUE QUOTIDIENNE 

1. Accompagner les équipes médicales et paramédicales
• Promouvoir l’accréditation médicale, les formations et informations médicales spécifiques,
• Promouvoir la certification périodique des professionnels de santé,
• Développer les déclarations d’évènements indésirables et revues de mortalité-morbidité,
• Promouvoir les évaluations de pratiques professionnelles de pertinence,
• Développer la détection des talents, accompagner les professionnels par le biais de la formation continue.

2. Déployer la qualité au sein de l’établissement et assurer la veille
• S’assurer du respect des bonnes pratiques (présence de référentiels, procédures…),
• Former tout nouveau professionnel à la démarche qualité gestion des risques,
• Réajuster les connaissances de la culture qualité des agents plus anciens et s’appuyer sur leurs expertises,
• Relayer la culture qualité et gestion des risques au plus près des services (référents qualité),
• S’appuyer sur l’organisation qualité des pôles et établir les modalités d’évaluation (suivi d’indicateurs polaires, Indicateurs Qualité et Sécurité des Soins, référents cadres qualité, réunion qualité gestion des risques avec l’encadrement supérieur).

3. Rendre attractive la culture qualité
• Promouvoir l’analyse réflexive des pratiques,
• Développer un management collaboratif,
• Assurer la culture positive de l’erreur au travers de l’analyse des évènements indésirables, retours d’expérience, revues de mortalité-morbidité, évaluations de pratiques professionnelles, revue des erreurs liées aux médicaments,
• Moderniser les outils de la qualité.

4. Communiquer régulièrement sur la démarche qualité gestion des risques
 • Établir, suivre et diffuser les actions du programme d’amélioration de la
qualité et de la sécurité des soins,
• Promouvoir des outils variés de communication (journal qualité, flyers,
gestion documentaire informatisée…),
• Valoriser les projets individuels et collectifs des équipes et les diffuser

5. Assurer le suivi de cette politique et des actions associées
• Détermination des différents indicateurs pertinents institutionnels et polaires. Ces derniers sont inscrits et suivis dans le cadre des contrats de pôle,
• Présentation et suivi des indicateurs institutionnels et indicateurs polaires au directoire (IQSS, IFAQ…),
• Suivi et présentation au Directoire des indicateurs déterminés suite aux différents retours d’expérience (Retex, RMM…)

Axe 2 :

LES USAGERS DANS LA DEMARCHE

1. Garantir les droits des patients
 • Assurer la veille documentaire relative aux droits des patients,
• Diffuser l’information auprès des équipes et des Usagers,
• Mener des évaluations régulières auprès des équipes et des Usagers (information et adhésion du patient à son projet de soins, promotion de la Bientraitance, réflexion éthique, prise en charge de la douleur, respect d’aller et venir…).

2. Développer les évaluations de l’expérience patient avec des nouvelles méthodes et de nouveaux supports
• Maintenir la dynamique des évaluations des pratiques professionnelles « Patient traceur »,
• Soutenir et accompagner les équipes sur la méthodologie des évaluations des pratiques professionnelles,
• Réajuster et développer des méthodologies d’évaluation de l’expérience patient (retours d’expériences, e-satis…)

3. Promouvoir le Patient Partenaire
 • Accroître la place du patient pour qu’il devienne non seulement acteur de ses soins mais aussi un véritable partenaire de l’institution,
• Former les professionnels désireux de développer l’expertise patient,
• Accompagner les projets de déploiement de l’expertise patient (organisations des soins).

4. Accompagner les Représentants des Usagers afin de :
• Faire connaitre leurs missions,
• Déployer les actions du projet des usagers,
• Elaborer leurs indicateurs de suivi et le bilan de ce projet en Commission Des Usagers

Axe 3 :

LA SÉCURITÉ DES BIENS ET DES PERSONNES

1. Promouvoir la culture des risques à priori
 • Actualiser ou formaliser les politiques institutionnelles,
• Définir les parcours de soins, s’assurer du respect des étapes de ces parcours (traçabilité du dossier patient/patient traceur/Check-List) et finaliser l’informatisation du Dossier patient,
• S’assurer de l’actualisation des documents qualité et de leur connaissance,
• Écrire et suivre les cartographies des risques,
• Suivre les actions issues du DUERP

2. Favoriser la collaboration entre les pôles et directions fonctionnelles
 • Etablir des stratégies face aux situations sanitaires exceptionnelles (Dispositif ORSAN, Plan blanc, Plan bleu, Damage Control, Cyber attack, plan de continuité d’activité et gestion des lits d’aval…),
• Assurer des simulations régulières,
• Prévenir les situations de tensions sur les admissions (retour d’expériences suite aux CANP – Commissions des Admissions Non Programmées) et développer les hospitalisations programmées

3. Renforcer la sécurité et la prévention
• Promouvoir la santé au travail,
• Collaborer avec la police et la justice, renforcer la sécurité au sein de l’établissement,
• Etablir un schéma directeur immobilier cohérent avec le développement des activités

Axe 4 :

LA DEMARCHE TERRITORIALE DE QUALITÉ GESTION DES RISQUE

1. Articuler la politique qualité avec la ville
 • Collaborer et coopérer avec la communauté professionnelle territoriale de santé avec l’objectif de développer de véritable filière de soins,
• Porter les travaux du Contrat Local de Santé

2. Articuler la politique qualité de l’établissement avec celle du groupement hospitalier de territoire
 • Maintenir la représentativité de l’établissement aux différents groupes de travail du groupement hospitalier de territoire sur le thème de la qualité et de la gestion des risques,
• Intégrer au Programme d’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins de l’établissement les actions inhérentes du Projet Médico-Soignant de Territoire,
• Collaborer avec les établissements du groupement hospitalier de territoire (conventions, procédures dégradées) en cas de tensions sur le territoire

3. Articuler la politique qualité avec la région

• Travailler en étroite collaboration avec les tutelles,
• Assurer un suivi et une application des recommandations de la Haute Autorité en Santé,
• Intégrer les programmes de coopération régionaux ou de territoire

Axe 5 :

AMÉLIORATION DE L’EXPERIENCE PATIENT PAR LA QUALITE DE L’HÔTELLERIE EN SANTÉ EN COLLABORATION AVEC LES SERVICES TECHNIQUES ET LOGISTIQUES

1. Accompagner les services non médicaux au service du patient
 • Structurer une démarche de qualité d’accueil associé à un niveau d’exigence,
• Mettre en place une démarche de contrôle et d’autocontrôle associée à l’offre de service

2. Suivre la démarche
• Mener des enquêtes de satisfaction dans le cadre de l’amélioration continue,
• Déployer des plans d’actions.